רוצים לקבל יעוץ חינם?
התקשרו כעת ללא התחייבות
הטריקים של חברות הביטוח הסיעודי לחמוק מתשלום

הטריקים של חברות הביטוח הסיעודי לחמוק מתשלום

אחד הקשיים הגדולים של מבוטחי הביטוח הסיעודי , הוא לקבל את הכסף מחברת הביטוח, ובפרט לאורך תקופה ממושכת מידי לפני טעמה של המבטחת, במקרה של מחלת או פציעת מבוטחה.

אחד הקשיים הגדולים של מבוטחי הביטוח הסיעודי , הוא לקבל את הכסף מחברת הביטוח, ובפרט לאורך תקופה ממושכת מידי לפני טעמה של המבטחת, במקרה של מחלת או פציעת מבוטחה.

ניתן לומר כי למעשה, חברות הביטוח, אינן ששות לשלם את מלוא התגמול המגיע ל למבוטח בעיקר כשמדובר בסכומים נכבדים, ולכן ימצאו שלל תירוצים לדחות את התביעות.


יחד עם זאת, הניסיון מלמד שבמרבית המקרים בהם מבוטח מתעקש ונלחם בחברת הביטוח בזירה המשפטית, ולא מקבל את הדחייה דחיית חברת הביטוח  כפשוטה, הוא מצליח לקבל את יומו, ולעיתים באופן מהיר ומזורז  וזאת משום שנימוקי דחייה רבים שמעלות חברות הביטוח, אינם מעוגנים בחוק, ומשחברת הביטוח מבינה כי "שיטת מצליח" נחשפה, היא מוותרת ומשלמת את המגיע.

 

להל דוגמאות לתירוצים שכיחים שהעבירה עו"ד מאירה זוהר העוסקת בתביעות ביטוח סיעודי

בקשת אסמכתאות מיותרות:

בהרבה תיקים חברת הביטוח שבודקת את המבוטח על ידי מומחה מטעמה, מוצאת שהוא מוגבל ש  בפעולות יומיומיות למשל ברחצה ובהלבשה, וגם מוצאת את המבוטח/ת נושא סופגנים /טיטולים. אך נמנעת מלזכותו על  פעולת "הסוגרים" מה ששולל את זכותו לקבלת התשלומים שבפוליסה., וזאת בנימוק,  ש"המבוטח לא צירף אסמכתא ו לאשור או בדיקה אורלוגית, אולם, למבוטחים רבים קיימת בעית שליטה על הסוגר, לא על רקע אורולוגי, אלא על רקע אחר שלא ניתן להוכחה בעזרת אורולוג, וכך,. בעזרת "דרישת האסמכתא", מונעת חברת הביטוח מהמבוטח לקבל את תשלומי הסיעוד שבפוליסה, וזאת היות ולא נמצאה אצלו, כביכול, הגבלה בשלוש פעולות יומיומיות.

מבוטחים רבים נרתעים מהחלטה זו וסבורים בטעות כי העדר "תמיכה אורולוגית" אכן עומד לרעתם ולא מגיע להם כספי סיעוד.אולם זו טעות והטעיה, שכן על פי תנאי פוליסת הסיעוד של חברות הביטוח, אין כל צורך ב"אישור אורלוג". התנאי היחיד אותו יש למלא כדי לזכות בנקודה על פעולת ה"סוגרים" הוא דליפת שתן המתבטאת בשימוש קבוע בסופגנים ולא נדרש כל אשור אורלוג או בדיקה אורולוגית, וכאשר הוגשה התביעה נגד המבטחת , זכה המבוטח בכפסי הפווליסה בסך מאות אלפי ₪, גם ללא "אסמכתא" שנדרשה ממנו..

מילוי רשלני של טופס ההצטרפות לביטוח הסיעודי:

לפני שנים רבות, פנה לאשה מבוגרת סוכן ביטוח נמרץ מטעם חברת ביטוח גדולה, ושכנע אותה לקנות פוליסה לביטוח סיעודי, ומילא עימה שאלון הצטרפות שכלל הצהרה על מצב בריאותי. האשה היתה אז כבר בגיל לא צעיר, כ – 70 , והוא שאל אותה על המחלות שלה. היא סיפרה שהיא לוקחת תרופות נגד סכרת , אולם הסוכן לא סימן נכון בשאלון את תשובתה , כלומר נמנע מלציין בחיוב את עובדת הסכרת

עברו למעלה מ – 10 שנים, האשה הפכה לסיעודית, וחברת הביטוח מיהרה לקפוץ על ההזדמנות של טופס ההצטרפות שמולא ברשלנות, ודחתה את הקשישה, בטענה כי היא סימנה (באמצעות סוכן הביטוח) תשובה שלילית למחלות שונות שצויינו שם.

הקשישה הגישה תביעה כנגד חברת הביטוח, הן בשל אחריותה וחובתה הישירה לפי הפוליסה ולפי חוק חוזה ביטוח, והן באחריות  שילוחית לרשלנות הסוכן שפעל מטעמה, ושערך עם הקשישה את טופס ההצטרפות.

משרדה הגיש תביעה מפורטת בו נטענו כל הטענות הקשורות להתרשלות סוכן הביטוח, ואחריות המבטחת לרשלנות זו – ובעקבות זאת פנו עוה"ד של חברת הביטוח בהצעה לפנות להליך גישור עוד לפני שאף יגישו כתב הגנה לבית משפט, וההמבוטחת קיבלה לבסוף חלק ניכר מכספי הפוליסה, זמן קצר לאחר שהוגשה התביעה.

(נוכל להעביר את כתב התביעה ללא שמות הצדדים, ואת פניית ב"כ חברת הביטוח אלי להציע גישור עוד לפני שהיא מגישה תגובה לבית המשפט)- יש גם הסכם כספי.


אי גילוי  ומצב רפואי קודם:

פעמים רבות, מעלה חברת הביטוח תירוצים שכיחים של "אי גילוי מהותי" ו"מצב רפואי קודם", לגבי מבוטח שהפך לסיעודי.

רבים אינם יודעים למשל כי לפי סעיף 43 לחוק חוזה ביטוח, חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה של מצב קודם, אם עברו למעלה משלוש שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח, אלא אם כן תצליח חברת הביטוח להוכיח "מרמה" מצד המבוטח, ונטל ההוכחה לדבר "מרמה" הוא כבד ביותר , ובית המשפט יטיל אותו על חברת הביטוח..

כך למשל, מבוטחת שהצטרפה לביטוח סיעודי בשנת 2000  ולא הצהירה על פריצת דיסק בעמוד שדרה, הפכה לסיעודית  בשנת 2013 – חברת הביטוח שקיבלה את תביעת הסיעוד, טענה שהמבוטחת הסתירה ולא גילתה על עברה בעמוד השדרה, אולם שמחלפו למעלה מ – 3 שנים מיום "אי הגילוי", לא יכולה עוד  חברת הביטוח לעשות שימוש בטענת אי הגילוי וזאת לנוכח הוראות סעיף 43 לחוק חוזה הביטוח, ומשלא הצליחה להוכיח "כוונת מרמה" מצידה של המבוטחת, נאלצה לשלם לה את מלוא כספי הפוליסה.

 

יש לעמוד על המשמר, בכל מקרה של דחייה על ידי חברת הביטוח,  ולבדוק האם חברת הביטוח השכילה להעלות את שלל טיעוניה במועד המתאים, שאם לא עשתה כן, הדין מתיר למנוע ממנה לתקן את עמדתה ולהוסיף עליה, בשלבי המשפט, ובכך נקנה יתרון מהותי רב למבוטח.

 

חיתום בדיעבד:


חברות הביטוח נוהגות  לבצע הליך של "חיתום", דהיינו איסוף חומר רפואי אודות מבוטחיה, רק כשאלו פונים אליה לבקש את כספי הפוליסה. בבית המשפט לא תמיד אוהבים את הנוהג זה, במיוחד כשמדובר באנשים מבוגרים שהצטרפו לביטוח סיעוודי בגיל מתקדם, ולא פעם נקבע בבית המשפט, שהחיתום – הליך קבלת המבוטח לביטוח וזכותו לקבלת תשלומי הפוליסה- אמור להתבצע מראש ולא בדיעבד, לאחר שזה כבר שילם פרמיות יקרות לחברת הביטוח  המקרה של מבוטח חולה באלצהיימר, שהפך לסיעודי בגיל 85 , כ- 10 שנים לאחר שהצטרף לביטוח הסיעודי- ממחיש את הנושא. חברת ביטוח גדולה, צירפה את יעקב לביטוח סיעודי קבוצתי, בגיל מתקדם כשהיה כבר בן 75 , בלי לבדוק את תיקו הרפואי ואת ההיסטוריה שלו. כשפנה בדרישה לקבל את קצבת הסיעוד שלו בגובה של 5,000 ₪ לחודש- טענה חברת הביטוח שהוא לא דיווח לו על רשימת בעיות רפואיות ותרופות שהוא קיבל כבר בעת ההצטרפות לביטוח.  בתביעה שהגיש לבית המשפט, נטען כי אין לקבל את החיתום בדיעבד- כלומר את הבירור היסודי שמחליטה חברת הביטוח לערוך אחרי שהיא נדרשת לשלם, וכי את הבירור הזה היה עליה לעשות בזמן שיעקב ביקש להצטרף לביטוח- וזאת לנוכח גילו המתקדם בעת ההצטרפות.בית המשפט קיבל את הטענה, ולאחר הליך פשרה מהיר זכה יעקב לקבל את כספי הפוליסה.

 

טענה לאי גילוי של בעיה רפואית, אשר לא היא גרמה למצב הסיעודי:

קורה לא פעם, שחברת הביטוח, טוענת כנגד המבוטח הסיעודי, שהוא לא גילה לה על בעיה רפואית מסויימת בעת שהצטרף לפוליסה, למרות שלא בעיה זו גרמה למצב הסיעודי. כך קרה למשל לג' שנפגע בתאונה קשה בשתי רגליו  וכתוצאה ממנה נותר רתוק לכסא גלגלים, וכאשר פנה ג' לחברת הביטוח שבטחה אותו בפוליסת סיעוד, החלה זו להתעמק בתיקו הרפואי של ג' וגילתה כי בעברו נפגע בגב התחתון וכי עובדה זו לא גולתה לה על ידו. ג' טען באמצעותינו, כי אין קשר בין אי גילוי נושא הגב, לבין הפגיעה הנוכחית ברגליים שגרמה למצבו הסיעודי, ובעזרת סעיף 8 2 לחוק חוזה ביטוח אשר קובע שחברת הביטוח לא תוכל להפחית תשלומיה לנוכח טענת אי גילוי עובדה רפואית שלא היא אשר הביאה למצב המזכה, הצליח ג' לקבל את תשלומי הפוליסה.

 

 

ממצאי דוח הרופא מטעם החברה לא תואמים את המסקנות:

 

דחיית תביעת סיעוד לנוכח בדיקה רפואית שמבצעים רופאי הביטוח: כאשר מקבלת חברת הביטוח תביעת לתשלומי סיעוד, היא שולחת רופא או אח/ות לבצע בדיקה תפקודית למבוטח בביתו. לא פעם מסקנות הבדיקה של רופא הביטוח, סותרות את ממצאי בדיקת המוסד לביטוח לאומי במחלקת שירותים מיוחדים או סיעוד, ואף סותרות את ממצאי הבדיקה של הרופא עצמו. חשוב לקרוא היטב את דו"ח הבדיקה התפקודית של רופא הביטוח בדקדקנות ולהשוותם לממצאי הבדיקה התפקודית של  הגוף הניטרלי – ביטוח לאומי, ולא פעם הסתירות שתמצאנה תוכלנה לשמש בתביעה המשפטית ככלי עזר להוכיח את מגמתיות הביטוח ומשגיה.

כך קרה למשל לקשישה  חולת פרקניסון, שרופא הביטוח מצא שידיה רועדות באופן שהאוכל נשפך מידיה, ולמרות זאת קבע הרופא בדו"ח הערכה התפקודית שהקשישה החולה עצמאית באכילה, למרות שאכילה עצמאית מסכנת אותה בכוויות מאוכל חם. מסקנת רופא הביטוח לפיה הקשישה חולת פרקניסון לא עמדה לו בבית המשפט, וחברת הביטוח נאלצה לשלם את תשלומי הפוליסה לקשישה.

 

פוליסת ביטוח סיעודי המזכה בתשלומים כנגד קבלות בלבד- שיפוי מול פיצוי:

רבים ממבוטחי הביטוח הסיעודי, אינם מודעים להבדל שבין פוליסה סיעוד המקנה זכות לפיצוי לעומת פוליסה מסוג "שיפוי". בעוד שבסוג הראשון, יקבל המבוטח הסיעודי פיצוי כספי חודשי במצב סיעודי, ללא קשר וללא תלות בשאלה אם הוא שכר מטפלת או לא, או אם הוא משלם למוסד סיעודי אם לאו, הרי שבסוג השני של הפוליסות, יקבל המבוטח כסף מחברת הביטוח רק כנגד קבלות על תשלום עבור סיעוד בפועל. מבוטח שלא ידע את ההבדל שבין שני סוגי הפוליסות, עלול למצוא את עצמו במצב, שבו הוא שילם שנים ארוכות דמי ביטוח לחברת הביטוח הסיעודי, בתקווה שבבוא העת, אם יצטרך את תמיכתה, יכול לקבל תשלום חודשי ולשכור לעצמו עזרת האחר. אולם אז, מגיע יום הדין, והמבוטח מגלה שהפוליסה שברשותו, שבגינה שילם ממון רב עד כה, מתנה את העברת הכספים מטעם חברת הביטוח , בתשלום בפועל מצידו למטפלת.

הבעיה היא שלמבוטח המסכן אין כסף לשלם לעזרה, והוא זקוק לכספי הביטוח כדי לקנות לו עזרה שכזו.

במקרה מסוג זה, יש לבדוק היטב את טופס ההצטרפות עליו חתם המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח הסיעודי, ואת הרשימה של הפוליסה- אם אין בהם אזכור כלשהוא על כך שהתשלום הסיעודי יבוצע רק כנגד קבלות, יתכן מאד שבית המשפט לא יתן לזה יד, כפי שקרה לד', שלא היה לה מושג, ולא יכול היה להיות לה מושג על פי טופס ההצטרפות עליו הוחתמה בעת עשיית הביטוח, כי התשלום הסיעודי יבוצע רק אם היא תמסור קבלות לחברת הביטוח. בית המשפט קבע כי היות שחברת הביטוח לא דאגה להבליט ואף לא לציין את העובדה המהותית שלפיה הפוליסה המוצעת למבוטחת היא מסוג "שיפוי", וכי מטופס ההצטרפות ניתן היה להבין שמדובר ברכישת מוצר ביטוחי מסוג פיצוי חודשי, הרי שהמבטחת לא תוכל לחמוק מתשלומים בטענה של "העדר הקבלות".

 

הקלטת המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח:

תירוץ שכיח נוסף שבעזרתו דוחה חברת ביטוח תביעתו של מבוטח, הוא שבעת שיחה מוקלטת עם נציג המבטח, לא סיפק המבוטח פרטים רלבנטיים אודות מצבו הרפואי. מדובר במקרים בהם נציג נמרץ של חברת הביטוח פונה טלפונית אל המבוטח, מודיע לו כי שיחתם מוקלטת, ושואל אותו שאלות המהוות למעשה שאלון בריאות. המועמד לביטוח עונה לשאלות הנציג, והפוליסה מונפקת על בסיס השיחה המוקלטת. לימים, כשנזקק המבוטח לתשלומי הפוליסה, דוחה חברת הביטוח את תביעתו תוך הסתמכות על תשובות חלקיות המושמעות בקלטת השיחה .

מה עושים? לא מוותרים ולא מקבלים כמובן מאליו את תמליל הקלטת ששולחת המבטחת למבוטח הנדחה. עומדים על קבלת הקלטת עצמה, ששמיעתה עשוייה לגלות שהסבריו של הנציג היו חלקיים ביותר, המועמד לביטוח לא הבין את חשיבות השאלות המוצגות לו ומטרתן, וחמור מכך: לעיתים השאלות והתשובות לא תואמות תמיד את התמליל, ולמעשה התמליל עבר "עריכה" מגמתית שכל מטרתה לדחות את התביעה.

 

 

הפוליסה לא מכסה:

תביעות ביטוח שונות נדחות לעיתים על בסיס תירוץ שהפוליסה בה בוטחת, לא מכסה מקרה או אירוע מסויים מסיבות כאלו ואחרות . מדובר למעשה בהחרגות ספציפיות שחברת הביטוח כללה בפוליסה שהנפיקה למבוטח, שמצידו כלל לא ידע עליהן.

גם מתירוץ זה אין בהכרח להירתע : פסיקת בתי המשפט קבעה כי חברת הביטוח מחוייבת להבליט החרגה בפוליסת הביטוח, באופן שיהיה ברור למבוטח מראש, ואם היא דוחה תביעה על בסיס תירוץ "החרגה קיימת בפוליסה", מוטל עליה נטל להוכיח שהיא הביאה לידיעת המבוטח את קיום ההחרגה ומשמעותה. אם היא לא השכילה לעשות כן, וההחרגה חבויה לה אי שם בדפי הפוליסה והאותיות הקטנות, לא תוכל חברת הביטוח להינות ממנה. 

 

חוקר פרטי צילם אותך נוהג ויושב בבית הקפה- ולכן אינך סיעודי :

תירוץ שכיח לדחיית תביעה סיעודית, הוא כשחברת הביטוח משגרת חוקר פרטי לצלם את המבוטח שדורש ממנה תשלומי סיעוד .

יש לזכור בהקשר זה , שחוקר פרטי מנוע מלצלם אדם בביתו הפרטי, ולכן החוקר לא יכול לצלם את המבוטח מתרחץ, מתלבש, קם ממיטתו , וכיו"ב פעולות בסיסיות המבוצעות בד"כ ברשות הםרט.

כל שיכול החוקר  זה לצלם את המבוטח ברשות הציבור, ובד"כ הוא מצלם את המבוטח נוהג או יושב בבית הקפה למשל.

על סמך תמונות אילו, ממהרות חברות הביטוח לדחות תביעות סיעוד, בטענה כי המבוטח אינו סיעודי.

אין ליפול ברשתו של תירוץ זה:  חשוב לדעת שאין כל קשר בין נהיגה וישיבה בבית קפה, לבין מצב סיעודי . גם אדם סיעודי , שלא יכול להשלים את פעולות הרחצה, ההגיינה האישית , ההלבשה והקימה מהמיטה, יכול לנהוג ברכב ויכול לשבת בבית קפה . לכן, אין להרים ידיים , יש להגיש את התביעה לבית המשפט, וחברת הביטוח תדע שלא נפלתם ברשתו של התירוץ המתעתע.